§ 88 ods. 9 a 10 zákona č. 363/2011 Z. z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia
Zdravotná poisťovňa pri vydávaní stanoviska o ne/súhlase s úhradou lieku, ktorý nie je zaradený v zozname kategorizovaných liekov podľa § 88 ods. 9 a 10 zákona č. 363/2011 Z. z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia, nekoná ako orgán verejnej správy, a preto ňou vydávané právne akty v takomto prípade nie sú rozhodnutiami alebo opatreniami v zmysle § 3 ods. 1 písm. b) a c) Správneho súdneho poriadku, ale súkromnoprávnymi aktmi pri hospodárení zdravotnej poisťovne.
Rozsudok Najvyššieho správneho súdu SR, sp. zn. 19 SVs 3/2025
Skutkový stav
Správny súd v Banskej Bystrici rozsudkom zo 14. augusta 2024, sp. zn. 17 Sas 10/2023-148 (ďalej aj "napadnutý rozsudok"), zrušil stanovisko k úhrade registrovaného lieku nezaradeného v zozname kategorizovaných liekov z 10. októbra 2023, evidenčné číslo LN236204267, a stanovisko k úhrade registrovaného lieku nezaradeného v zozname kategorizovaných liekov, evidenčné číslo LN 236204755 z 22. novembra 2023 a vec vrátil orgánu verejnej správy prvého stupňa na ďalšie konanie.
Z administratívneho spisu vyplýva, že poskytovateľ zdravotnej starostlivosti žalobcu - endokrinologická ambulancia, Detská klinika LF UK a NÚDCH (ďalej aj "poskytovateľ"), požiadal žalovanú 22. septembra 2023 podľa § 88 ods. 7 zákona č. 363/2011 Z. z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia v znení neskorších predpisov (ďalej aj "zákon č. 363/2011 Z. z.") o úhradu lieku s kódom 8536D Voxzogo 0,56 mg (ďalej aj "liek") na liečbu achondroplázie. Žalovaná (Všeobecná zdravotná poisťovňa, a.s.) stanoviskom k úhrade registrovaného lieku nezaradeného v zozname kategorizovaných liekov z 10. októbra 2023, evidenčné číslo LN236204267 (ďalej aj "stanovisko 1"), vydala nesúhlas s úhradou. V odôvodnení poukázala na § 3 a § 88 zákona č. 363/2011 Z. z. a uviedla, že je povinná konať spôsobom a v rozsahu, ktoré jej ukladajú zákonné normy. Keďže poistencovi nevznikol právny nárok, nesúhlasila s úhradou.
Proti stanovisku 1 podal odvolanie poskytovateľ so súhlasom zákonnej zástupkyne žalobcu. Žalovaná stanoviskom k úhrade registrovaného lieku nezaradeného v zozname kategorizovaných liekov, evidenčné číslo LN236204755 z 22. novembra 2023 (ďalej aj "stanovisko 2"), opätovne vydala nesúhlas s úhradou. V odôvodnení poukázala na § 3 a § 88 zákona č. 363/2011 Z. z. a uviedla, že uhradením lieku by bola ohrozená finančná udržateľnosť systému verejného zdravotného poistenia zdravotnej starostlivosti v zmysle prekročenia možností obchodno-finančného plánu na úhradu liekov pre príslušný kalendárny rok. Žalovaná ďalej uviedla, že spravuje verejné finančné prostriedky a musí ich vykladať účelne, hospodárne, spôsobom a v rozsahu, ktorý jej ukladajú zákonné normy. V zmysle toho na úhradu lieku nevznikol právny nárok.
Správny súd sa v napadnutom rozsudku v prvom rade zaoberal právomocou správneho súdu, teda spôsobilosťou prieskumu stanovísk 1 a 2. Vyhodnotil, že tieto stanoviská sú rozhodnutiami orgánu verejnej správy podľa § 3 ods. 1 písm. b) zákona č. 162/2015 Z. z. Správny súdny poriadok v znení neskorších predpisov (ďalej aj "SSP"), čo odôvodnil § 88 ods. 9 zákona č. 363/2011 Z. z. Poukázal najmä na slovo "rozhodnutím", ktoré sa nachádza aj v odseku 10, kde sa nachádza aj sloveso "rozhodne". Z citovaných ustanovení je zrejmé, že o nesúhlase s úhradou lieku podľa § 88 ods. 7 zákona č. 363/2011 Z. z. vydáva zdravotná poisťovňa individuálny správny akt, ktorý zákon v odsekoch 9 a 10 formálne označuje ako rozhodnutie, pričom aj o odvolaní proti tomuto rozhodnutiu zákon predpokladá vydanie rozhodnutia, keďže o odvolaní rozhodne priamy nadriadený zamestnanca zdravotnej poisťovne, ktorý nesúhlas vydal. K postaveniu žalovanej ako orgánu verejnej správy uviedol, že vykonáva verejné zdravotné poistenie, ktoré je činnosťou vo verejnom záujme, pri ktorej sa hospodári s verejnými prostriedkami. Výkon takto definovanej činnosti je potrebné považovať sa oblasť verejnej správy. Keďže žalovaná v danej veci rozhodovala o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, je toto rozhodnutie vykonávaním verejného zdravotného poistenia a z toho vyplýva, že žalovaná vystupuje ako orgán verejnej správy vo vrchnostenskom postavení. Toto rozhodnutie zároveň zakladá, mení a ruší práva a povinnosti osôb, pretože podľa výsledku konania bude alebo nebude schválená úhrada výnimkového lieku z verejného zdravotného poistenia. Okrem majetkových práv je preto zjavný aj priamy dotyk na právach na zdravotnú starostlivosť, zdravie a prípadne aj život konkrétneho pacienta.
Správny súd sa ďalej zaoberal aktívnou vecnou legitimáciou žalobcu. Mal za to, že aktívne vecne legitimovaným subjektom na podanie tejto žaloby je pacient. Pokiaľ ide o stanovisko 1, toto nie je riadne odôvodnené, úplne v ňom absentuje odôvodnenie a rozhodnutie je arbitrárne. V stanovisku 2 žalovaná nad rámec obsahu odôvodnenia stanoviska 1 vyhodnotila len jedno z kritérií, a to finančnú stránku úhrady požadovaného lieku a aj to nedostatočne, keďže v odôvodnení absentuje vyhodnotenie konkrétnych okolností ohľadom finančnej situácie žalovaného pri hospodárení s prostriedkami verejného zdravotného poistenia na jednej strane a nákladov na úhradu požadovaného lieku na strane druhej. Žiadnymi inými kritériami sa žalovaná nezaoberala. Vzhľadom na to pre nedostatok dôvodov a zároveň nedostatočné zistenie skutkového stavu zrušil obe stanoviská podľa § 191 ods. 1 písm. d) a e) SSP. Zaviazal žalovanú, aby v ďalšom konaní doplnila skutkový stav a všetky zistené okolnosti vyhodnotila v ich vzájomnej súvislosti s tým, že skutočnosť, že v priebehu kalendárneho roku by došlo k prečerpaniu prostriedkov na úhradu výnimkových liekov, nemôže byť sama osebe dôvodom nesúhlasu s úhradou, pretože by neodôvodnene zvýhodňovala žiadateľov, ktorí si žiadosti podali v úvode kalendárneho roka, oproti tým, ktorí si ich podali v priebehu alebo na konci kalendárneho roka.
Proti tomuto rozsudku podala kasačnú sťažnosť žalovaná. Predovšetkým namietala, že nie je orgán verejnej správy, ktorý by vydal administratívne rozhodnutie. Posudzovanie žiadosti o schválenie úhrady výnimkového lieku podľa § 88 ods. 7 a nasl. zákona č. 363/2011 Z. z. nie je činnosťou zdravotnej poisťovne podľa § 6 zákona č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou v znení neskorších predpisov (ďalej aj "zákon č. 581/2004 Z. z."). V § 88 zákona č. 363/2011 Z. z. zákonodarca upravil tzv. osobitné prípady úhrad a dal zdravotným poisťovniam možnosť využiť podľa vlastného uváženia inštitúty v tomto zákone určené. Ide teda o tzv. doplnkovú právnu úpravu, na základe ktorej môžu zdravotné poisťovne poskytovať svojim poistencom určité benefity v medziach zákona nad rámec toho, čo garantuje § 3 zákona č. 363/2011 Z. z. Nejde o priamy nárok poistenca na takýto benefit, ani o záväzok alebo garanciu štátu prostredníctvom zdravotných poisťovní na takúto výhodu. Úhrada výnimkového lieku nie je základnou činnosťou zdravotnej poisťovne a nejde o prenesený výkon štátnej správy. Schvaľovanie úhrady výnimkového lieku teda nepodlieha súdnemu prieskumu, a keďže u správneho súdu absentuje právomoc na rozhodovanie vo veci, existovali tu dôvody na odmietnutie správnej žaloby. Pojmy použité v § 88 ako "rozhodnutie", "rozhodne" nie je možné vykladať výlučne len z ich gramatického významu, ale ich výklad musí byť systematický s ohľadom na činnosť žalovanej ako zdravotnej poisťovne, ktorá je upravená v § 6 zákona č. 581/2004 Z. z. V tomto smere kasačnú sťažnosť odôvodnila § 440 ods. 1 písm. a) SSP.
Žalovaná v kasačnej sťažnosti tiež namietala nesprávne právne posúdenie veci. Liek nie je zaradený v platnom zozname kategorizovaných liekov, ktoré sa plne alebo čiastočne uhrádzajú na základe verejného zdravotného poistenia, preto u žalobcu absentovalo právo na plnú alebo čiastočnú úhradu tohto lieku na základe verejného zdravotného poistenia. Vzhľadom na to, že u žalobcu toto právo absentovalo, nemohla žalovaná stanoviskom, ktorým úhradu lieku neodsúhlasila, zasiahnuť neexistujúce právo alebo neexistujúci právom chránený záujem na plnú alebo čiastočnú úhradu lieku na základe verejného zdravotného poistenia. K vytýkaným nedostatkom dôvodov stanovísk žalovaná uviedla, že neposudzovala vhodnosť liečby liekom pre žalobcu, táto skutočnosť nespochybniteľne vyplýva zo žiadosti poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ako aj typu samotného ochorenia žalobcu. Preto predmetom vydaných stanovísk nebolo posúdenie zdravotného stavu žalobcu, ale výlučne len skutočnosť, či je splnené kritérium, že žalovaná má dostatok finančných prostriedkov na úhradu liečby týmto výnimkovým liekom. Keďže nebolo splnené jedno zo základných kritérií, a to finančná dostupnosť lieku z verejného zdravotného poistenia, žalovaná akcentovala toto kritérium. Ďalej žalovaná namietala odklon od ustálenej rozhodovacej praxe kasačného súdu, keď sa tento mal odkloniť od rozsudkov Najvyššieho súdu SR (ďalej aj "najvyšší súd") sp. zn. 10 Sžso 20/2012 a sp. zn. 9 Sžsk 11/2016.
Napokon žalovaná v kasačnej sťažnosti namietala, že žalobca nie je aktívne legitimovaný na podanie žaloby voči stanovisku žalovanej, pretože nemá žiadne právo na úhradu nekategorizovaného lieku. Preto nebol ani účastníkom administratívneho konania a ako taký nemôže byť aktívne legitimovaný na podanie správnej žaloby. Žiadala napadnutý rozsudok zrušiť a konanie zastaviť, alternatívne zmeniť a správnu žalobu zamietnuť.
Žalobca sa vo vyjadrení ku kasačnej sťažnosti zo 17. októbra 2024 stotožnil s právnym názorom správneho súdu, že žalovaná mala právomoc rozhodovať o žiadosti poskytovateľa o úhradu nekategorizovaného lieku. Stanovisko 2 predstavuje konečné rozhodnutie, voči ktorému bolo možné podať správnu žalobu v sociálnych veciach, čo nie je ovplyvnené dohľadovým konaním Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. K názoru žalovanej, že poisťovňa rozhoduje podľa vlastného uváženia a výnimkové lieky predstavujú len benefity zdravotnej poisťovne, uviedol, že aj v týchto prípadoch musí žalovaná postupovať transparentne a objektívne, aby nedošlo k diskriminácii niektorého pacienta oproti inému, ktorému za rovnakých okolností nekategorizovaný liek uhradila. K nesprávnemu právnemu posúdeniu namietal, že žalovaná riadne tento dôvod nevymedzila. Námietku odklonu od ustálenej rozhodovacej praxe považoval za špekulatívnu, keďže rozsudok najvyššieho súdu pod sp. zn. 10 Sžso 20/2012 vychádza z iných skutkových a právnych okolností. K námietke žalovanej o limitácii finančným krytím uviedol, že nie je možné, aby dôsledky nehospodárneho nakladania so zdrojmi verejného zdravotného poistenia boli prenesené na poistenca. K postaveniu žalovanej ako orgánu verejnej správy uviedol, že toto postavenie vyplýva z toho, že zákonodarca považuje výkon verejného zdravotného poistenia za činnosť vo verejnom záujme. Rozhodovanie žalovanej nie je závislé od zmluvného vzťahu medzi žalovanou a poistencom, ale vychádza z právomoci žalovanej, ktorá jej bola zverená v § 88 ods. 9 a 10 zákona č. 363/2011 Z. z. Napokon konštatoval, že aktívna legitimácia žalobcu je daná, čo odôvodnil tým, že § 88 ods. 9 a 10 zákona č. 363/2011 Z. z. ustanovuje povinné zákonné zastúpenie poistencov poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti. Žiadal, aby kasačný súd kasačnú sťažnosť ako ned
Máte predplatné? Prihláste sa
Ups, zatiaľ ste si prečítali len začiatok...
Celý odborný obsah z tejto oblasti je dostupný predplatiteľom portálu.
Odomknite si prístup k odbornému obsahu a získajte prístup na 10 dní zdarma, stačí sa len zaregistrovať.
Vďaka registrácii získate prístup aj k vybranému obsahu:
- Odborné články z časopisov
- Monitoring predpisov
- Moja kancelária – osobná zóna pre sledovanie vašich obľúbených kategórií portálu, autorov, predpisov
Chcete vedieť viac o predplatnom ?